Jeg bekrefter helt ærlig, som om jeg var under ed at;
Jeg er en 18 år gammel voksen person med full sans og dømmekraft
Jeg er tillat i henhold til lovene i landet mitt å motta behandlingene og/eller medikamentene jeg har bedt om å få tilsendt. Videre bekrefter jeg at det er mitt ansvar å sikre at kjøpet mitt er i samsvar med gjeldende lover i landet som behandlingen og/eller medikamentene skal importeres.
Resepter og medisin(er) som jeg har bedt om er til mitt eget personlige medisinske behov. Jeg bekrefter at jeg krever resept(er) for en nødvendig tilførsel av medisiner, og disse vil ikke bli lagret i tillegg til en allerede eksisterende mengde jeg allerede har, eller videreført til en tredjepart.
Jeg har gjennomgått en nylig medisinsk undersøkelse, som var tilfredsstillende for en registrert lege. Jeg har også hatt min medisinske historie evaluert nylig av en lokal lege. Videre bekrefter jeg at min lokale lege er tilgjengelig for konsultasjon dersom dette behovet oppstår, og jeg vil kontakte han/henne dersom det skulle trenges nødvendig oppfølging, omsorg eller inngrep dersom jeg skulle oppleve problemer eller komplikasjoner, eller har spørsmål i forbindelse med behandlingen og medisineringen. Jeg er også klar over det faktum at jeg kan kontakte deres lege eller apotek, og jeg vil da sende dem en e-post for å avtale at legen eller apoteket ringer meg tilbake. Jeg aksepterer også at legen deres, eller hans representant, kan kontakte meg for hvilken som helst grunn, selv om jeg ikke har bedt han om å gjøre det.
Jeg forstår risikoen, fordelene og mulige bivirkningene av den reseptbelagte medisinen som jeg ber om. Disse har blitt forklart til meg i detalj av det kvalifiserte helsepersonellet. Jeg har også studert materiale både skriftlig og online om disse medisinene og/eller behandlingene, inkludert ulike nettsteder og linker som tilbyr grundig materiale.
Jeg bekrefter også at jeg ved tidligere anledninger har brukt medisiner og behandlinger som jeg nå ber om, og at bruken av disse viste seg å være trygge og uten bivirkninger. Videre bekrefter jeg at bruken var under tilsyn av lege, eller motsatt, at bruk av medisinen ikke er egnet for mitt personlig medisinske eller fysiske behov.
Ved å fullføre denne konsultasjonen ber jeg herved om at en registrert EU-leges forskrivelser fungerer som et supplement til min egen lokale lege. Jeg ønsker ikke på noe tidspunkt at denne legen skal erstatte min lokale lege når han vurderer min forespørsel. Som resultat, ønsker jeg at denne registrerte legen som vurderer min konsultasjon, autoriserer forskrivningen av medikamentet jeg har bedt om, for at det kan utleveres av deres registrerte apotek.
Jeg samtykker at jeg umiddelbart vil kontakte en registrert lege for nødvendige medisinske intervensjoner, dersom det oppstår komplikasjoner eller bivirkninger ved bruk av medikamentet, eller i perioden etter.
Jeg aksepterer at jeg ikke skal ta andre medisiner uten godkjenning fra et apotek eller en lege. Jeg godtar å gi legen en fullstendig liste over medisiner som jeg for tiden tar, blant annet dem som jeg bestilte fra dette nettstedet. Jeg aksepterer full åpenhet og fullt ansvar i denne forbindelse.
Jeg aksepterer at jeg vil overvåke blodtrykket mitt minst én gang hver syvende dag. Dersom blodtrykket mitt er høyere enn 140/90 (enten det øverste tallet er større enn 140 eller det nederste er større enn 90), vil jeg slutte all bruk av denne medisinen umiddelbart og kontakte lege så snart som mulig uten ytterligere forsinkelser.
Jeg bekrefter at jeg har svart, og vil svare på alle spørsmål, helt ærlig og etter beste evne som om jeg var inne til en personlig konsultasjon med min lokale lege. Jeg forstår at full åpenhet er nødvendig for å opprettholde min personlige sikkerhet, og jeg vil ved alle tider følge en slik åpenhet.
Som en ytterligere bekreftelse på det tidligere nevnte, har jeg vist full ærlighet angående all informasjon som gjelder min helse og medisinsk historie som er relevant for min forespørsel av medikamenter. Jeg har hittil på ingen måte utelatt eller feiltolket noen uttalelse om relevant fakta.
Jeg er fullt klar over det faktum at det er risikoer, samt fordeler bundet med enhver bruk av medisiner eller behandlinger. Jeg har blitt informert om alle mulige bivirkninger, risikoer eller fordeler ved bruk av medikamentet. Jeg bekrefter derfor igjen at jeg har gjennomgått en nylig medisinsk undersøkelse med hensyn til min fysiske og medisinske tilstand. Ved å gjøre dette, har jeg gitt tilstrekkelig informasjon som om denne konsultasjonen hadde skjedd med min egen lege "ansikt til ansikt".
Jeg har ikke blitt indusert eller tvunget til å gjennomgå behandlinger eller bruk av medisiner eller andre behandlinger jeg ber om, og gjør kun dette av egne valg.
Jeg har lov til å bruke kredittkort eller andre betalingskort som vil bli brukt til å kjøpe medisiner eller behandlinger, dersom min forespørsel blir godkjent og behandlet. Dersom kortet som brukes ikke står i mitt navn, bekrefter jeg at jeg er en autorisert kortholder eller undertegner, og fullt autorisert til å bruke dette kortet.
Ved å fortsette denne forespørselen, aksepterer jeg alt det nevnte ovenfor, og at jeg binder meg til vilkårene i dette dokumentet.
Logg inn 
